一般社団法人日本愛玩動物看護師会の登録情報の変更を希望の方は、以下に必要事項をご入力ください。入力内容に不備がある場合は、受付できない場合がございますので、送信前に入力内容をご確認の上、お申込みください。 *は必須項目です。 下記の内容で問題なければ【送信する】ボタンをクリックしてください。 【現在の情報】 氏名(氏名のみ変更前の情報をご入力ください)* 生年月日(西暦)* 年 月 日 以下、ご入力内容に確認が必要な場合はご連絡いたしますので、現在のご連絡先をお知らせください 連絡先電話番号 * 連絡先e-mail * ※@jvna.or.jpが受信できるようご設定ください。 *************************************** 以下の項目より変更箇所をご選択の上、「変更後の情報」より該当の箇所に変更後の情報をご入力ください。 1)氏名2)電話番号3)メールアドレス4)自宅5)勤務先 *************************************** ●変更後の情報 1)氏名 氏名 氏名 ※半角フリガナ 2)連絡先電話番号 連絡先電話番号 ※ご連絡の取りやすい電話番号をご入力ください。 3)e-mail e-mail ※@jvna.or.jpが受信できるようご設定ください。 4)自宅 自宅ご住所 郵便番号(記入例 000-0000): 都道府県 :ー選択してくださいー北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 市区町村・番地・ビル名・号数等: TEL(記入例 00-0000-0000): 5)勤務先 勤務先名 : 勤務先ご住所 郵便番号(記入例 000-0000): 都道府県 :ー選択してくださいー北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 市区町村・番地・ビル名・号数等: TEL(記入例 00-0000-0000): 通信欄 上記の個人情報は厳重に管理し、本会の活動目的以外には使用致しません。