認定試験受験希望の方は、以下に必要事項をご入力ください。記入内容に不備がある場合は、受付できない場合がございますので、送信前に入力内容をご確認の上、お申込みください。 ＊は必須項目です。 下記の内容で問題なければ【送信する】ボタンをクリックしてください。 お名前（漢字）* 姓名 お名前（フリガナ）* 姓名 氏名に環境依存文字がある場合は、以下に入力してください。＜＜環境依存文字の例：髙（はしごだか）﨑（たつさき）など＞＞ 記入例：「タカ」の漢字は髙（ハシゴダカ）です ※システムの都合により受験票や認定証・認定カードなどのお名前に反映できない場合がございます。ご了承ください。 生年月日（西暦）* 年 月 日 正会員の方/会員番号 ※会員証に記載のアルファベット大文字からはじまる会員番号をご入力ください。非会員の方は不要です。RVNからはじまる番号ではございませんので、ご注意ください。 受験級* 1級（¥11,000)1級2次試験のみ(¥5,500)※対象者 受験資格* JVNA臨床栄養指導 認定動物看護師 2級認定保持者ペット栄養管理士取得者※有効期限内であることが必要です。非会員の場合、合格後、認定取得のためには受験年度より正会員になることが必要です。 臨床栄養指導 認定動物看護師 2級認定番号* ※認定カード記載の番号をご入力ください ペット栄養管理士登録証の写しアップロード* ※ペット栄養管理士取得者の方はこちらから、ペット栄養管理士登録証の写しをアップロードしてください ※有効期限も含めた記載内容すべてが確認できるように撮影をお願いします。 ※写真データサイズは5MBまでです。 連絡先電話番号(記入例 000-1234-5678) * ※緊急時にご連絡する場合がございます。ご連絡の取りやすい電話番号をご入力ください。 連絡先e-mail * ※＠jvna.or.jpが受信できるようご設定ください。 ご自宅住所 * 郵便番号（記入例 000-0000）： 都道府県 ：－選択してください－北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 市区町村・番地・ビル名・号数等： TEL（記入例 00-0000-0000）： ご勤務先名 * ※ご勤務先がない方は「なし」と入力してください。 ご勤務先住所 郵便番号（記入例 000-0000）： 都道府県 ：－選択してください－北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 市区町村・番地・ビル名・号数等： TEL（記入例 00-0000-0000）： 希望ご連絡先 ご自宅ご勤務先 ※受験票や結果通知、合格後の認定証、認定カード等の試験関連発送物の送付先になります。 試験申込み後、試験関連発送物の送付先変更は原則としてできませんが、住所等が変更になった場合は、本協会事務局まで必ずご連絡ください。 受験料お振込み予定日* ：1112 月 111213141516171819202122232425262728293012345678910111213 日 (※11/11～12/13までの日にちを選択してください)
